1. Czy uważa Pan/Pani, że pije Pan/Pani w normie (mniej lub tyle co inni)?

2. Czy kiedykolwiek wstał Pan/Pani rano po piciu poprzedniego dnia i nie pamiętał Pan/Pani części poprzedniego dnia?

3. Czy Pana/Pani małżonka (-ek) rodzice albo ktoś z bliskiej rodziny miał do Pana/Pani żal lub pretensję o picie?

4. Czy potrafi Pan/Pani przerwać picie po wypiciu jednego lub dwóch kieliszków?

5. Czy miał Pan/Pani kiedyś poczucie winy z powodu picia?

6. Czy przyjaciele uważają Pana/Panią za pijącego w normie (mniej lub tyle samo co inni)?

7. Czy zawsze potrafi Pan/Pani przerwać picie, kiedy tego Pan/Pani chce?

8. Czy kiedykolwiek był Pan/Pani na zebraniu Anonimowych Alkoholików lub podobnego ruchu?

9. Czy kiedykolwiek brał Pan/Pani udział w bójce po wypiciu alkoholu?

10. Czy Pana/Pani picie było kiedykolwiek przyczyną konfliktów między Panem/Panią a małżonkiem rodzicami albo krewnymi?

11. Czy Pana/Pani małżonek albo inny członek rodziny kiedykolwiek zwracał się o pomoc z powodu Pana/Pani picia?

12. Czy kiedykolwiek stracił Pan/Pani przyjaciela z powodu picia?

13. Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani kłopoty w pracy lub szkole z powodu picia?

14. Czy kiedykolwiek stracił Pan/Pani pracę z powodu picia?

15. Czy kiedykolwiek nie dotrzymał Pan/Pani zobowiązań opuścił dom, lub pracę na 2 dni lub więcej z powodu picia alkoholu?

16. Czy pije Pan/Pani dość często do południa?

17. Czy ktoś powiedział Panu/Pani, że ma Pan/Pani chorą wątrobę (np. marskość)?

18. Czy miał Pan/Pani kiedyś po dłuższym piciu majaczenie alkoholowe (Delirium tremens), albo silne drżenia mięśniowe, albo słyszał Pan/Pani głosy lub widział rzeczy, których naprawdę tam nie było?

19. Czy kiedykolwiek zgłaszał się Pan/Pani do kogoś o pomoc z powodu picia?

20. Czy kiedykolwiek był Pan/Pani w szpitalu z powodu picia?

21. Czy kiedykolwiek był Pan/Pani pacjentem oddziału psychiatrycznego, a picie było przynajmniej częściową przyczyną, dla której tam się Pan/Pani znalazł?

22. Czy kiedykolwiek zwracał się Pan/Pani do szpitala, poradni lekarza, psychologa lub duchownego z powodu kłopotów emocjonalnych, które przynajmniej częściowo były związane z alkoholem?

23. Czy kiedykolwiek był Pan/Pani zatrzymany za jazdę po pijanemu?

24. Czy był Pan/Pani zatrzymany lub osadzony w areszcie, choćby
na kilka godzin z powodu zachowań spowodowanych alkoholem?